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Operationen bei Schilddrüsenerkrankungen

Die Schilddrüse dient vordergründig der Jodspeicherung und der Hormonbildung. Sie reguliert aber auch Körperfunktionen wie Wasserhaushalt und Körpertemperatur. Während eine Schilddrüsenunterfunktion mit Hormonen gut behandelt werden kann, können folgende Erkrankungen eine operative Behandlung notwendig machen: Zysten, Adenome (so genannte szintigraphisch warme Knoten), Überfunktion (Morbus Basedow) oder eine ungewöhnliche Größenzunahme des Organs (Struma, meistens mit Knotenbildung innerhalb der Organkapsel). Bösartige Tumore kommen in verschiedenen feingeweblichen Formen vor und erfordern fast immer die Entfernung der gesamten Schilddrüse - auch als Voraussetzung der dann meistens notwendigen Radiojodtherapie.

Riskioverminderung durch Neuromonitoring

Schilddrüsenoperationen sind nicht sehr gefährlich. Die besonderen Risiken des Eingriffs bestehen zum einen in der Gefahr der Verletzung des Stimmbandnerven (Nervus recurrens-Parese) und zum anderen in der Mitentfernung der Nebenschilddrüsen, die zur Vermeidung eines erniedrigten Kalzium-Blutspiegels (Hypokalzaemie) unerlässlich sind. Um das Risiko einer Stimmbandnervenverletzung auf ein Mindestmaß zu reduzieren, führen wir bei jeder Operation ein s. g. Neuromonitoring durch. Damit können wir bei der Operation den sehr feinen Stimmbandnerv eindeutig identifizieren, so dass er geschont wird und seine Funktion jederzeit überprüft werden kann. Die Vermeidung der versehentlichen Mitentfernung der Nebenschilddrüsen erfordert ebenfalls eine sehr sorgfältige Operationstechnik und eine gehörige Portion Erfahrung des Operateurs, da sich die knapp linsengroßen Gebilde oft kaum vom knotig umgewandelten Schilddrüsengewebe unterscheiden lassen. Allerdings besitzt ein Mensch normalerweise vier Nebenschilddrüsen und nur bei der vollständigen Eliminierung aller Nebenschilddrüsen ist eine gravierende Kalziumregulationsstörung zu erwarten. Gelegentlich müssen Nebenschilddrüsen aus operations-taktischen Gründen mit entfernt werden. In diesen Fällen können sie aber ebenso wie versehentlich ausgeschnittene Nebenschilddrüsen in den Halswendermuskel replantiert werden. Die Chance, dass derartig replantiertes Gewebe die ursprüngliche Funktion wieder aufnimmt, ist sehr groß.

Gewebeuntersuchungen während der Schilddrüsenoperation

Oft ist aufgrund der Diagnostik vor der Operation nicht mit letzter Sicherheit festzustellen, ob es sich um einen gut- oder bösartigen Befund handelt (z. B. so genannte szintigraphisch kalte Knoten). Gerade auch in diesen Fällen ist die Operation angezeigt, um eine definitive Klärung der Situation herbeizuführen. Wir versenden in derartigen Fällen das entnommene Gewebe noch während des Eingriffs zu unserem Pathologen, der innerhalb von Minuten durch die so genannte Schnellschnittdiagnostik mit circa 95%iger Sicherheit feststellt, ob ein gutartiger oder ein bösartiger Tumor vorliegt. Dadurch werden Nachoperationen vermieden, d.h. auch bei Feststellung eines vor der Operation nicht diagnostizierten Schilddrüsenkarzinoms kann die dann nötige Radikaloperation im Sinne einer kompletten Schilddrüsenentfernung mit Lymphknotenentfernung noch innerhalb der Erstoperation vorgenommen werden. Ist durch die intraoperative Schnellschnittuntersuchung die Bösartigkeit des Befundes ausgeschlossen, dann kann meistens ein Teil der Schilddrüse erhalten bleiben. Nur bei völliger knotiger Durchsetzung des Organs ist auch dann die Entfernung beider Schilddrüsenlappen angezeigt. Selbst die Entfernung der ganzen Schilddrüse kann durch die regelmäßige Einnahme von Schilddrüsenhormontabletten problemlos kompensiert werden und ist unter dieser Voraussetzung für die Patienten folgenlos.

Radikaloperation bei Schilddrüsenkrebs

Steht auf Grund der vorperativen Diagnostik oder der während des Eingriffs durchgeführten Schnellschnittuntersuchung fest, dass ein bösartiger Tumor vorliegt, so wird die gesamte Schilddrüse entfernt. Das ist auch erforderlich zur Vorbereitung der in dieser Situation meistens notwendigen Radiojod-Behandlung. Dabei werden radioaktiv markierte Substanzen verabreicht, die sich im Schilddrüsengewebe oder davon abstammenden Zellen (zum Beispiel auch Metastasen) anreichern und dieses Gewebe hochselektiv zerstören. Damit können eventuell vorhandene Metastasen beseitigt werden, so dass die Aussicht auf Heilung groß ist. Das hängt aber auch von dem Tumortyp ab, den der Pathologe bei seinen Untersuchungen feststellt. Es gibt gefährlichere und weniger gefährliche Tumorarten - letztere sind deutlich häufiger. Neben der Entfernung der ganzen Schilddrüse gehört zu der Radikaloperation oftmals auch die Entfernung der Lymphknoten in Schilddrüsen-Nähe. Das Ausmaß dieser so genannten Lymphadenektomie ist abhängig vom Tumortyp und gegebenenfalls schon nachgewiesenen Absiedlungen. So wird bei Tumoren mit vergleichsweise günstiger Prognose (Papilläres Karzinom, follikuläres Karzinom) immer eine so genannte zentrale Lymphknotenentfernung um Schilddrüse, Kehlkopf und Luftröhre vorgenommen. Bei ungünstigeren Karzinom (Meduläres Karzinom) ist ebenso wie bei ausgedehntem zentralen Lymphknotenbefall auch eine laterale Lymphadenektomie erforderlich. Dabei werden die Lymphknoten in den seitlichen Halsregionen entfernt. Dazu sind Schnitterweiterungen über dem Halswendemuskel erforderlich. 

Minimal-invasive Schilddrüsenchirurgie

In geeigneten Fällen können Schilddrüsenoperationen auch minimal-invasiv durchgeführt werden. Dabei wird das zu entfernende Drüsengewebe über einen sehr kleinen Schnitt auch unter endoskopischer Vergrößerung mit Hilfe eines Spezialgerätes zur Blutgefäßversiegelung herausgeschnitten. Wir wenden dieses Verfahren bei kleineren Befunden an, können damit aber auch ganze Lappenentfernungen vornehmen. Da verständlicherweise bei den Präperationen unter einem sehr kleinen Schnitt die Hautränder durch Hakenzug vermehrt unter Spannung geraten, ist das Risiko einer störenden Narbenbildung bei derartigem Vorgehen eventuell höher als bei den klassischen Schnitten - zumindest scheint sich dies nach neueren Untersuchungen so darzustellen. Die mancherorts für Frauen angebotene so genannte ABBA-Methode (Axillo-Bilateral-Breast-Approch) mit Zugang über die Brustwarzen und die Achselhöhle lehnen wir dagegen ab. In Übereinstimmung mit vielen anderen erfahrenen Schilddrüsen-Operateuren erscheint uns der langstreckige Zugang zu gefährlich. So können dabei starke Blutungen durch Gefäßverletzungen, Durchblutungsstörungen am Arm sowie Nervenschäden mit Lähmungen vorkommen. Diese Komplikationen sind bei dem Operationsverfahren mit Zugang am Hals ausgeschlossen. Außerdem muss bei der ABBA-Methode das zu entnehmende Gewebe meistens püriert werden, damit es über die Operationskanäle entfernt werden kann. Dadurch wird die pathologische Untersuchung des Gewebes erheblich beeinträchtigt. Aus denselben Gründen lehen wir auch die Methode mit Zugang durch die behaarte Kopfhaut ab, da kein wesentlicher Vorteil für die Patienten gegeben ist, wohl aber ein erhöhtes Gefahrenpotenzial.

Auch nach der Operation in besten Händen

Wird die Schilddrüse - oder ein großer Teil des Organs - bei einer Operation entfernt, ist im Anschluss meist eine medikamentöse Weiterbehandlung notwendig. Dies wird in enger Absprache mit den behandelnden Nuklearmedizinern in aller Regel von den niedergelassenen Kollegen durchgeführt bzw. organisiert.

Erkrankungen der Nebenschilddrüse

Als Nebenschilddrüse werden kleine, etwa linsengroße Drüsenkörper bezeichnet, die normalerweise in direkter Nachbarschaft der Schilddrüse gelegen sind. Üblicherweise besitzt ein Mensch vier derartige Drüsenkörper. Sie produzieren Parathormon, das für die Regulation des Kalziumspiegels im Blut verantwortlich ist. Während die Unterfunktion der Nebenschilddrüsen sehr selten ist, kommt es gelegentlich zur Überfunktion mit vermehrter Parathormonproduktion. Das bewirkt einen Abfall des Blutkalziumspiegels was sich in Kribbelparaesthesien und schlimmstenfalls auch Muskelkrämpfen äußern kann. Außerdem kann diese Erkrankung auch zur Ausbildung von Nierensteinen, Magengeschwüren und Depressionen führen. Ursächlich ist meistens die Vergrößerung eines einzigen Drüsenkörpers, es können aber auch alle vier Nebenschilddrüsen überfunktionieren. Läßt sich mittels der verschiedenen Untersuchungen (Ultraschall, Szintigraphie, Computertomographie) eine einzige Drüse als vergrößert identifizieren, kann diese minimalinvasiv über einen kleinen Schnitt direkt über dem Organ entfernt werden. Wenn das nicht der Fall ist oder gar alle Nebenschilddrüsen überfunktionieren (so genannter sekundärer Hyperparathyreoidismus) müssen auch alle Drüsenkörper intraoperativ angesehen werden. In diesen Fällen werden mindestens drei Drüsenkörper entfernt und ein Teil des 4. Drüsenkörpers in die Muskulatur des Unterarmes transplantiert. Sollte es dann nochmals zu einer Überfunktion kommen, könnte das transplantierte Gewebe an leicht zugänglicher Stelle entfernt werden. Vor, während und nach der Nebenschilddrüsen-Operation erfolgen Blutabnahmen zur Hormonbestimmung, um den Operationserfolg zu überprüfen.

PET: Abgrenzung von gut- und bösartigen Knoten

Die Positronen-Emissions-Tomographie (PET-Untersuchung) gewinnt bei der differentialdiagnostischen Abgrenzung zwischen bösartigen und gutartigen Knoten zunehmend an Bedeutung. So werden von uns viele Patienten mit einem auffälligen PET-Befund operiert, die sich allein auf Grund der üblichen Diagnostik möglicherweise noch nicht einer Operation unterzogen hätten. Bei vielen dieser Patienten liegt dann auch ein bösartiger Tumor vor, der aber noch so klein ist, dass durch die frühe Operation eine sichere Heilung möglich ist.


Weitere Informationen zu Schilddrüsenerkrankungen

 Klinik für Innere Medizin 

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Anita Zoller
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